Proyecto Piloto de Atención Integrada para Personas con Elegibilidad Doble

A partir del 1 de abril de 2015, la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas ha ofrecido una manera de atender a los adultos que califican tanto para Medicare como para Medicaid, conocidos como personas con elegibilidad doble. El objetivo del Proyecto Piloto de Atención Integrada para Personas con Elegibilidad Doble o Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble es coordinar mejor la atención que reciben los miembros con elegibilidad doble.

Transición del Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble

La HHSC ha decidido finalizar el Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble antes del 31 de diciembre de 2025, y hacer la transición de los planes de Medicare-Medicaid (MMP) a los planes de necesidades especiales de elegibilidad doble (D-SNP) a partir del 1 de enero de 2026. Esta transición se está llevando a cabo de acuerdo con la Regla Final de Medicare Advantage y Parte D de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para el año contractual 2023.

  • El MMP Superior en el condado de Bexar y todos los MMP de Amerigroup continuarán operando el Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble hasta el 31 de diciembre de 2024. Las nuevas inscripciones en estos MMP se detendrán el 31 de diciembre de 2023, pero estos planes continuarán prestando servicios a sus miembros actuales hasta el 31 de diciembre de 2024. Para enero de 2025, los miembros de estos MMP deberán cambiar a otro MMP, si está disponible en su condado, o a una organización de atención administrada (MCO) STAR+PLUS en su área de servicio.
  • Los MMP Superior en los condados de Dallas e Hidalgo junto con todos los MMP de Molina y UnitedHealthcare continuarán operando el Programa de Demostración Dual hasta el 31 de diciembre de 2025. La HHSC aún no ha decidido cuándo finalizarán las nuevas inscripciones a estos MMP. En enero de 2026, los miembros de estos MMP deben hacer la transición a una MCO STAR+PLUS en su área de servicio. Cuando los miembros de MMP pasan a una MCO de STAR+PLUS deben elegir entre un plan Medicare Advantage (MAP), un D-SNP o un Medicare de pago por servicio. Se recomienda a los miembros de MMP que elijan un D-SNP asociado, operados por la misma organización matriz o que sean la misma entidad que sus MCO de STAR+PLUS para una mejor coordinación de sus servicios de Medicare y Medicaid.

Modelo de beneficios

El Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble pone a prueba un modelo innovador de pago y prestación de servicios para mejorar la coordinación de los servicios para sus miembros con elegibilidad doble, mejorar la calidad de la atención y reducir los costos para el gobierno estatal y federal. En el Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble, un MMP ofrece toda la gama de servicios de Medicaid y Medicare, integrando los cuidados intensivos y los servicios y apoyos a largo plazo para sus miembros con el fin de satisfacer mejor sus necesidades de salud.

Objetivos

  1. Facilitar la asistencia a los clientes
  2. Promover la independencia en la comunidad
  3. Eliminar la fluctuación de costos entre Medicare y Medicaid
  4. Ahorrar costos al estado y al gobierno federal mediante mejoras en la atención y coordinación

Requisitos e inscripción

Las personas pueden participar en el Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble si cumplen con todos los criterios que se indican a continuación:

  • tener 21 años o más,
  • tener las Partes A, B y D de Medicare y recibir todos los beneficios de Medicaid, y
  • haber estado inscrito en el programa STAR+PLUS durante al menos 30 días.

Visite STAR+PLUS para más información.

El Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble no incluye a las personas con elegibilidad doble que residen en centros de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual y padecimientos relacionados, ni a las personas con discapacidades del desarrollo que obtienen servicios a través de una de estas exenciones:

  • Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad (CLASS);
  • Programa para Personas Sordociegas con Discapacidades Múltiples;
  • Servicios en el Hogar y en la Comunidad; o bien,
  • Programa de Texas para Vivir en Casa.

Las personas con elegibilidad doble que cumplen con todos los criterios del Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble se inscriben automática o “pasivamente” en un MMP tras un proceso de notificación. El proceso de notificación consiste en el envío de cartas al miembro en las que se explica el Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble y se le indica el MMP en el que se le inscribirá si no toma ninguna medida. Estas personas pueden optar por no participar en el Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble.

Otras personas con elegibilidad doble que cumplan con los criterios para el Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble pueden optar por inscribirse en este programa, incluidas:

  • las personas en un MAP no operado por la misma organización matriz que opera un MMP de STAR+PLUS si se dan de baja de su MAP;
  • las personas en el Programa de Atención Integral para Adultos Mayores (PACE) si se dan de baja de PACE y se inscriben en el programa STAR+PLUS durante al menos 30 días, y
  • las personas que participan en la prueba de independencia en el hogar de los CMS si cambian a este Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble.

Área geográfica

El Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble cubre seis condados:

CondadoNúmero de clientes inscritosLos seguros médicos
Bexar5,891Amerigroup, Molina, Superior
Dallas6,054Molina, Superior
El Paso3,587Amerigroup, Molina
Harris9,525Amerigroup, Molina, UnitedHealthcare
Hidalgo6,664Molina, Superior
Tarrant3,804Amerigroup

Las cifras de febrero de 2022 (arriba) son estimadas con base en datos incompletos y están sujetas a cambios a medida que se finalizan los datos. Los datos de inscripción en las MCO de Medicaid y CHIP por área de prestación de servicios se actualizan trimestralmente y se publican en el sitio web de estadísticas de atención médica de la HHSC (en inglés).

Planes de Medicare-Medicaid

Mapa de las áreas de servicio de los planes Medicare-Medicaid con elegibilidad doble (PDF)

Área de servicio de Bexar

Área de servicio de Dallas

Área de servicio de El Paso

  • Amerigroup (en inglés)
  • Molina

Área de servicio de Harris

Área de servicio de Hidalgo

Área de servicio de Tarrant

Cuadros comparativos de los planes Medicare-Medicaid

Tabla de áreas de servicioPlan de Medicaid - Medicare
BexarInglés (PDF)Español (PDF)
DallasInglés (PDF)Español (PDF)
El PasoInglés (PDF)Español (PDF)
HarrisInglés (PDF)Español (PDF)
HidalgoInglés (PDF)Español (PDF)
TarrantInglés (PDF)Español (PDF)

Modelo de carta para individuos con elegibilidad doble (en inglés)

Recursos del Programa Piloto para Personas con Elegibilidad Doble (en inglés)