Revision 20-4; Effective September 30, 2020

 

Program Support Unit (PSU) staff must use Appendix IV, Form H2065-D STAR+PLUS HCBS Program Reason for Denial and Comments Language, to enter approved language in the Reason for Denial and Comments fields on Form H2065-D, Notification of Managed Care Program Services, and Form H2065-DS. PSU staff must not enter additional language in the Reason for Denial or Comments fields of Form H2065-D or Form H2065-DS. PSU staff must consult with their supervisor if they encounter a denial reason or comment that is not covered in Appendix IV.

PSU staff must enter the associated STAR+PLUS Program Support Unit Operational Procedures Handbook (SPOPH) section supporting the denial reason on Form H2065-D and H2065-DS, listed in the SPOPH Section column.

Purpose for Form H2065-D Reason for Denial in Plain Language Comments in Plain Language SPOPH Section Service Authorization System Online (SASO) Code
Unable to Contact

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because HHSC staff or your health plan cannot locate you to complete the assessment required for the program.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque el personal de la HHSC o su plan médico no lo han podido localizar para que se someta a la valoración que requiere el programa.

No additional comment should be added. 3632.6 36 – Individual’s Whereabouts Unknown
Voluntarily Declined Services

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you voluntarily withdrew from the program.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque abandonó voluntariamente el programa.

No additional comment should be added. 3632.3 05 – Client Requests Service Termination
Enrolled in Another 1915 (c) Medicaid Waiver

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you voluntarily withdrew from the program.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque abandonó voluntariamente el programa.

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you are currently enrolled in [Select one: Community Living Assistance and Support Services (CLASS); Deaf Blind with Multiple Disabilities (DBMD); Home and Community-based Services (HCS); MDCP; Texas Home Living (TxHmL)]. STAR+PLUS HCBS program services cannot be authorized because you can only be enrolled in one Medicaid waiver program at a time.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque actualmente está inscrito en [Select one: el Programa de Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad; el Programa para Personas Sordociegas con Discapacidades Múltiples; el Programa de Servicios en el Hogar y en la Comunidad; el Programa para Menores Médicamente Dependientes; el Programa de Texas para Vivir en Casa]. No se pueden autorizar los servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque usted no puede estar inscrito a la vez en más de un programa con exención de Medicaid.

3316 39 – Other
Loss of Medicaid Financial Eligibility

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you do not meet the financial criteria necessary for the program.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque no cumple los criterios económicos necesarios para participar en el programa.

No additional comment should be added. 3632.4 06 – Client Denied Medicaid Eligibility
Medicaid Eligibility Reinstated within Four Months No reason for denial language should be added.

Your Medicaid was reinstated on [DATE]. Your STAR+PLUS HCBS program services will continue without interruption.

Sus beneficios de Medicaid fueron restablecidos el [DATE]. Usted seguirá recibiendo servicios del programa HCBS de STAR+PLUS sin interrupción.

  N/A
Declined Assessment

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you did not let your health plan complete the assessment required for the program.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque no permitió que el plan médico realizara la valoración que requiere el programa.

No additional comment should be added. 3632.8 39 – Other
Does Not Have an Unmet Need

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you do not need services offered through the program.

Usted no puede recibir los servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque no los necesita.

No additional comment should be added. 3242.2 13 – no unmet need (Six hour)
Inability to Obtain Physician Signature

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because your doctor didn’t tell us you need the level of care provided in a nursing home.

Usted no puede recibir los Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCBS) de STAR+PLUS porque su médico no nos informó que usted necesita el nivel de atención que se ofrece en una casa de reposo.

No additional comment should be added. 3632.7 39 – Other
Medical Necessity Denial Reason for Denial language must be populated through the Texas Medicaid & Healthcare Partnership (TMHP) Long Term Care Online Portal (LTCOP).

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program. See the Reason for Denial text box on page 1 of this form and the STAR+PLUS HCBS Program Medical Necessity Denial Attachment for more information.

Usted no reúne los requisitos del programa HCBS de STAR+PLUS. Para más información, vea el cuadro “Motivo de la denegación” en la página 1 de este formulario, así como el anexo “Denegación por no existir necesidad médica” del programa HCBS de STAR+PLUS.

3632.5 08 – Loses Level-of-Care (Medical Necessity)
Individual Service Plan Exceeds Cost Limit

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because the cost of your individual service plan exceeds the maximum amount allowed.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque el costo de su plan individual de servicios excede la cantidad máxima permitida.

No additional comment should be added. 3633.4 18 – Exceeds Cost Ceiling
Failure to Return Form H1200

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you did not return the Medicaid application.

Usted no puede recibir Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCBS) de STAR+PLUS porque no entregó su solicitud de Medicaid.

No additional comment should be added. 3230 N/A
Initial Form H2065-D for MFP to Community No reason for denial language should be added.

You’re eligible for the STAR+PLUS HCBS program. Your services won’t start until you agree with your health plan on a date for you to leave your nursing home. Please stay in the nursing home until you and your health plan agree on a date to leave. This makes sure services are in place when you leave the nursing home. You will receive another notice telling you when your STAR+PLUS HCBS program services will begin.

Usted cumple los requisitos del programa STAR+PLUS HCBS. Usted no empezará a recibir los servicios hasta que haya acordado con el personal de su plan médico la fecha en que usted saldrá de la casa de reposo. Le pedimos que permanezca en la casa de reposo hasta que usted y su plan médico hayan acordado la fecha de su salida. Esto garantizará que sus servicios estén disponibles cuando usted salga de la casa de reposo. Usted recibirá otra notificación informándole cuándo comenzará a recibir los servicios del programa STAR+PLUS HCBS.

  N/A
Initial Form H2065-D for MAO MFP to AFC or ALF No reason for denial language should be added.

You’re eligible for the STAR+PLUS HCBS program. Your services won’t start until you agree with your health plan on a date for you to leave your nursing home. Please stay in the nursing home until you and your health plan agree on a date to leave. This makes sure services are in place when you leave the nursing home. You will receive another notice telling you when your STAR+PLUS HCBS program services will begin. We will also send you a notice telling you how much your room and board and copayment will be.

Usted cumple los requisitos del programa STAR+PLUS HCBS. Usted no empezará a recibir los servicios hasta que haya acordado con el personal de su plan médico la fecha en que usted saldrá de la casa de reposo. Le pedimos que permanezca en la casa de reposo hasta que usted y su plan médico hayan acordado la fecha de su salida. Esto garantizará que sus servicios estén disponibles cuando usted salga de la casa de reposo. Usted recibirá otra notificación informándole cuándo comenzará a recibir los servicios del programa STAR+PLUS HCBS. Además, le enviaremos una notificación informándole del costo de su alojamiento, comida y copago.

  N/A
Initial Form H2065-D for SSI MFP to AFC or ALF No reason for denial language should be added.

You’re eligible for the STAR+PLUS HCBS program. Your services won’t start until you agree with your health plan on a date for you to leave your nursing home. Please stay in the nursing home until you and your health plan agree on a date to leave. This makes sure services are in place when you leave the nursing home. You will receive another notice telling you when your STAR+PLUS HCBS program services will begin.

Usted cumple los requisitos del programa STAR+PLUS HCBS. Usted no empezará a recibir los servicios hasta que haya acordado con el personal de su plan médico la fecha en que usted saldrá de la casa de reposo. Le pedimos que permanezca en la casa de reposo hasta que usted y su plan médico hayan acordado la fecha de su salida. Esto garantizará que sus servicios estén disponibles cuando usted salga de la casa de reposo. Usted recibirá otra notificación informándole cuándo comenzará a recibir los servicios del programa STAR+PLUS HCBS.

  N/A
Room and Board and Copayment No reason for denial language should be added.

You must pay room and board and any copayment. You will pay them every month to your foster care home or assisted living facility.

Usted tiene que cubrir los gastos de alojamiento y comida y de cualquier copago. Deberá pagarlos cada mes al hogar de acogida o centro de vida asistida en el que se encuentre.

  N/A
Institutional Stay Over 90 Days

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you have entered an institution for a long-term stay, as described in the Code of Federal Regulations (CFR) at Title 42 CFR §441.301(b)(1).

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque ha ingresado en una institución donde tendrá una estancia a largo plazo, como se describe en la sección 441.301(b)(1) del título 42 del Código de Reglamentos Federales (CFR).

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program services while an in-patient of a [Select one: hospital; nursing facility; or intermediate care facility for persons with intellectual disability].

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS mientras sea un paciente interno de [Select one: un hospital; un centro de reposo; o un centro de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual].

3632.2 03 – Admitted to Institution
Moved Out of State

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS program because you are not a Texas resident.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque no reside en Texas.

No additional comment should be added. 3631.3 01 – Client Leaves the State/County (Catchment Area)
Under Age 21

You are not eligible for STAR+PLUS HCBS because you are 20 or younger.

Usted no puede recibir servicios del programa HCBS de STAR+PLUS porque es menor de 21 años.

No additional comment should be added. 2100 39 – Other
Other Contact supervisor. No additional comment should be added. 3632.8 39 – Other