Revision 20-02; Effective July 23, 2020

 

Program Support Unit (PSU) staff must use Appendix II, Form H2065-D MDCP Reason for Denial and Comments Language, to enter approved language in the Reason for Denial and Comments fields on Form H2065-D, Notification of Managed Care Program Services, and Form H2065-DS. PSU staff must not enter additional language in the Reason for Denial or Comments fields of Form H2065-D or Form H2065-DS. PSU staff must consult with their supervisor if they encounter a denial reason or comment that is not covered in Appendix II.

PSU must enter the associated STAR Kids Program Support Unit Operational Procedures Handbook (SKOPH) section supporting the denial reason on Form H2065-D and Form H2065-DS, listed in the SKOPH Section column.

Purpose of Form H2065-D Reason for Denial in Plain Language Comments in Plain Language SKOPH Section
Unable to Contact

You are not eligible for MDCP because HHSC staff or your health plan cannot locate you to complete the assessment required for the program.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque la HHSC o su plan médico no lo han podido localizar para que se someta a la valoración que requiere el programa.

No additional comment should be added. 2120
Voluntarily Declined Services

You are not eligible for MDCP because you voluntarily withdrew from the program.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque abandonó voluntariamente el programa.

No additional comment should be added. 2100
Enrolled in Another 1915(c) Medicaid Waiver

You are not eligible for MDCP because you voluntarily withdrew from the program.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque abandonó voluntariamente el programa.

You are not eligible for MDCP because you are currently enrolled in [Select one: Community Living Assistance and Support Services (CLASS); Deaf Blind with Multiple Disabilities (DBMD); Home and Community-based Services (HCS); STAR+PLUS HCBS program; Texas Home Living (TxHmL)]. MDCP services cannot be authorized because you can only be enrolled in one Medicaid waiver program at a time.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque actualmente está inscrito en [Select one: Programa de Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad (CLASS); Programa para Personas Sordociegas con Discapacidades Múltiples (DBMD); Programa de Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCS); Programa de Servicios en el Hogar y en la Comunidad de STAR+PLUS; Programa de Texas para Vivir en Casa (TxHmL)]. No se pueden autorizar los servicios del MDCP porque usted no puede estar inscrito a la vez en más de un programa con exenciones.

1200
Loss of Medicaid Financial Eligibility

You are not eligible for MDCP because you do not meet the financial criteria necessary for the program.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque no cumple los criterios financieros necesarios para participar en el programa.

No additional comment should be added. 1200
Medicaid Eligibility Reinstated within Four Months No reason for denial language should be added.

Your Medicaid was reinstated on [DATE]. Your MDCP services will continue without interruption.

Su participación en el programa Medicaid fue restablecida el [DATE]. Usted seguirá recibiendo servicios del MDCP sin interrupción.

 
Declined Assessment

You are not eligible for MDCP because you did not let your health plan complete the assessment required for the program.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque no permitió que el plan médico realizara la valoración que requiere el programa.

No additional comment should be added. 2200
Living Arrangement is Not an Allowable Setting

You are not eligible for MDCP because your current home is not an allowable setting to receive services. Code of Federal Regulations at Title 42 CFR $ 441.301(c)(5) describes these services.


Usted no puede recibir beneficios de MDCP porque su hogar actual no es un entorno adecuado para recibir servicios. Estos servicios están descritos en la sección 441.301(c)(5) del título 42 del Código de Reglamentos Federales (CFR).

 

No additional comment should be added. 1200
Does Not Have an Unmet Need

You are not eligible for MDCP because you do not need services offered through the program.

Usted no puede recibir los servicios del MDCP porque no los necesita.

No additional comment should be added. 1200
Inability to Obtain Physician Signature

You aren't eligible for MDCP because your doctor didn't tell us you need the level of care provided in a nursing home.

Usted no puede recibir los servicios del MDCP porque su médico no nos informó que usted necesita el nivel de atención que se ofrece en una casa de reposo.

No additional comment should be added. 1200
Medical Necessity Denial Reason for Denial language must be populated through the Texas Medicaid & Healthcare Partnership (TMHP) Long Term Care (LTC) Online Portal.

You are not eligible for MDCP. See the Reason for Denial text box on page 1 of this form and the MDCP Medical Necessity Denial Attachment for more information.

Usted no puede recibir servicios del MDCP. Para más información, vea el cuadro “Motivo de la denegación”, en la página 3 de este formulario, y el anexo “Medical Necessity Denial” (denegación por no existir una necesidad médica) del MDCP.

1200
Individual Service Plan Exceeds Cost Limit

You are not eligible for MDCP because the cost of your individual service plan exceeds the maximum amount allowed.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque el costo de su plan individual de servicios excede la cantidad máxima permitida.

No additional comment should be added. 1200
Initial Form H2065-D for MAO MFP to Community No Reason for Denial language should be added.

You’re eligible for MDCP. Your services won’t start until you and your health plan agree on a date for you to leave your nursing home. Please stay in the nursing home until you have agreed with your medical plan on a date to leave. This will make sure services are in place when you leave the nursing home. You will receive a second Form H2065-D telling you when your services will begin.

Usted cumple los requisitos del MDCP. Sus servicios no empezarán hasta que usted y su plan médico acuerden una fecha para su salida de la casa de reposo. Permanezca en la casa de reposo hasta que usted y su plan médico hayan acordado la fecha de su salida. Esto garantizará que sus servicios estén vigentes cuando salga de la casa de reposo. Usted recibirá un segundo Formulario H2065-D en el que se le informará cuándo comenzarán sus servicios.

 
Initial Form H2065-D for MFP to AFC No Reason for Denial language should be added.

You’re eligible for MDCP. Your services won’t start until you and your health plan agree on a date for you to leave your nursing home. Please stay in the nursing home until you have agreed with your medical plan on a date to leave. This will make sure services are in place when you leave the nursing home. You will receive another notice telling you when your MDCP services will begin. We will also send you a notice telling you how much your room and board and copayment will be.

Usted cumple los requisitos del programa MDCP. Usted no empezará a recibir los servicios hasta que haya acordado con el personal de su plan médico la fecha en que usted saldrá de la casa de reposo. Le pedimos que permanezca en la casa de reposo hasta que usted y su plan médico hayan acordado la fecha de su salida. Esto garantizará que sus servicios estén disponibles cuando usted salga de la casa de reposo. Usted recibirá otra notificación informándole cuándo comenzará a recibir los servicios del programa MDCP. Además, le enviaremos una notificación informándole del costo de su alojamiento, comida y copago.

 
MFP Services Not Authorized Within 24 Hours

You are not eligible for MDCP because services were not authorized within 24 hours of the nursing facility stay.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque los servicios no se autorizaron en las 24 horas siguientes a su estancia en el centro de reposo.

No additional comment should be added. 2400
Room and Board and Copayment No Reason for Denial language should be added.

You must pay room and board and any copayment. You will pay them every month to your foster care home or assisted living facility.

Usted tiene que cubrir los gastos de alojamiento y comida y de cualquier copago. Deberá pagarlos cada mes al hogar de acogida o centro de vida asistida en el que se encuentre.

 
Institutional Stay Over 90 Days

You are not eligible for MDCP because you have entered an institution for a long-term stay, as described in the Code of Federal Regulations (CFR) at Title 42 CFR §441.301(b)(1).

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque ha ingresado en una institución donde tendrá una estancia a largo plazo, como se describe en la sección 441.301(b)(1) del título 42 del Código de Reglamentos Federales (CFR).

You are not eligible for MDCP services while an in-patient of a [Select one: hospital; nursing facility; intermediate care facility for persons with intellectual disability].

Usted no puede recibir servicios del MDCP mientras sea un paciente interno de [Select one: un hospital; un centro de reposo; un centro de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual].

1200
Moved Out of State

You are not eligible for MDCP because you are not a Texas resident.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque no reside en Texas.

No additional comment should be added. 1200
Over Age 20

You are not eligible for MDCP because you are 21 or older.

Usted no puede recibir servicios del MDCP porque es mayor de 21 años.

No additional comment should be added. 1200
Other Contact supervisor. No additional comment should be added. 6300