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Effective Date: 
1/2014

Documents


Instructions

Updated: 1/2011

Purpose

  • To notify Temporary Assistance for Needy Families (TANF), food stamp and Medicaid clients thataction on their application/periodic review is being delayed, to explain the reason for the delay and toidentify information needed to complete action on their cases.
  • To give clients information about appointments.
  • To confirm with the client the dates by which
    • any additional information is needed, and
    • final action must be taken.

Note: Generic Worksheet (GWS) enters the date that all information must be received, not the final action date.

  • To provide the certification office with a suspense record for the pending case.

Procedure

When to Prepare

Complete Form H1020:

  • to acknowledge final action on the household's application/case will be delayed.
  • to request additional information at the interview or during the client's certification period.
  • to schedule an appointment for a special review of the case.

Number of Copies

An original and two copies.

Transmittal

Give the original to the client. Tell the client to submit any additional information as soon as possible or at the appointed time.

File the first copy in the case record under "correspondence." The second copy serves as a suspense document for reference while the case is pending. Note: If the form contains Federal Tax Information, follow procedures for safeguarding the information.

Note: GWS users give the client one copy of computer-printed Form H1020. The second copy serves as a suspense document for reference while the case is pending. The case information printed on Form H1020 is on the worksheet.

Form Retention

The requirements are listed in the Texas Works Manager's Guide.

Detailed Instructions

  1. Enter the date Form H1020 is completed, the advisor's name, office address and phone number in the upper right corner.
  2. Complete the appropriate section to indicate why Form H1020 is being completed. If the reason is
    • an appointment:
      • complete the section that tells the client they have an appointment, or
      • complete the section that tells the client they missed an appointment and the final date they have to contact the office.
      • complete the section that tells clients to contact the local office to request another appointment and use timeframes specified in B-122.1.3.
    • information needed:
      • list the specific information the client needs to provide and the date the information must be supplied. Attach the page(s) of Form H1020-A, Sources of Proof, that correspond(s) to the verification requested.
      • for verification of cooperation with Personal Responsibility Agreement (PRA) requirements, other than Choices or school attendance, document the following in the comment: Your application cannot be certified earlier than the 30th day from the date of cooperation with (enter the PRA requirement below)./Su solicitud sólo se puede certificar 30 días después de la fecha de cumplimiento con los requisitos relacionados con (enter the PRA requirement below).
        1. Child Support — la manutención de niños
        2. Voluntary Quit — la renuncia voluntaria al trabajo
        3. THSteps (enter name of child) — Pasos Sanos de Texas: (enter name of child)
        4. Immunizations (enter name of child) — las inmunizaciones: (enter name of child)
        5. Parenting Skills — la capacitación para ser buenos padres
        6. Drugs/Alcohol — las drogas y el alcohol
      • For Medicaid Buy-In for Children (MBIC) the following statements should be used for these specific items:
        • Send proof that you signed up for your job's health insurance.
          Envíe prueba de que usted se inscribió en el seguro médico de su empleo.
        • Send proof that shows you get health insurance through your job.
          Envíe prueba de que usted recibe seguro médico por medio de su empleo.
        • Send proof that the child applying for Medicaid Buy-In for Children can't be on your job's health insurance plan.
          Envíe prueba de que el niño para el cual solicita Medicaid Buy-in para Niños no puede participar en el plan de seguro médico de su empleo.
        • Send proof that your health insurance company changed.
          Envíe prueba de que su compañía de seguro médico ha cambiado.
        • Let us know the next date you can enroll in your job's health insurance plan.
          Avísenos cuál es la próxima fecha en que puede inscribir a en el plan de seguro médico de su empleo.
        • Send proof that your job pays at least half the premium of your health insurance.
          Envíe prueba de que su empleo paga por lo menos la mitad de la prima de su seguro médico.
    • other, explain what is needed.

      Note: For pending food stamp applications past the 30-day time limit because of Health and Human Services Commission delay, explain the reason for the delay. Notify the applicant that his case will be processed as quickly as possible.
  3. Enter the date a final eligibility decision must be made.
  4. Enter the application/case number(s) in the appropriate program box.
  5. If the form contains Federal Tax Information, check the box and follow procedures for safeguarding the information.

The following is a list of commonly used statements that staff can use when requesting pending information.

HOUSEHOLD COMPOSITION – PERSONAS DE LA CASA

Please provide proof of who lives with you.
Por favor, dé pruebas de las personas que viven con ussted.

Please have your landlord complete Form H1857, Landlord Verification.
Por favor, pídale al dueño de la casa que complete la Forma H1857, formulario de Verificación del Dueño.

Please provide a written statement from a non-relative landlord, friend or neighbor. The statement must include name, date, address or phone number.
Por favor, dé una declaración por escrito del dueño de la casa, un amigo o un vecino que no sea familiar suyo. La declaración debe tener el nombre, la fecha, la dirección o el teléfono.

SOCIAL SECURITY NUMBER – NUMERO DE SEGURO SOCIAL

Please provide the Social Security number for ____________________.
Por favor, dé el número de Seguro Social de _____________________.

Please bring a copy of Form 5028, Receipt for Application for a Social Security Number for ____________________.
Por favor, lleve una copia de la Forma 5028, Recibo de la Solicitud de una Tarjeta de Seguro Social, de ____________________.

CITIZENSHIP – CIUDADANÍA

Please provide proof of birth for __________________________.
Por favor, dé pruebas del nacimiento de ____________________.

Please provide a birth certificate for _______________________.
Por favor, dé el acta de nacimiento de ______________________.

Please provide verification of citizenship for _________________.
Por favor, dé pruebas de la ciudadanía de ___________________.

Please provide Certificate of Naturalization of American Citizenship for ____________________.
Por favor, dé el Certificado de Naturalización de la Ciudadanía Estadounidense de ____________________.

Please provide Certificate of Citizenship for ____________________.
Por favor, dé el Certificado de Ciudadanía de ___________________.

ALIEN STATUS – CALIDAD DE INMIGRANTE

Please provide the most current Immigration papers or documents for __________________.
Por favor, dé los papeles o documentos de inmigración más recientes de ________________.

Please provide Immigration and Naturalization Services documents for ____________________.
Por favor, dé los documentos del Servicio de Inmigración y Naturalización de ________________.

Please have __________________ sign Form 3288 (SSA-Consent for Release of Information).
Por favor, pídale a ______________ que firme la Forma 3288 (SSA-Consentimiento para la Divulgación de Información).

AGE/RELATIONSHIP – EDAD/RELACIÓN

Birth Certificate for ______________________.
Acta de nacimiento de ____________________.

Please provide Divorce Decree.
Por favor, dé los papeles de divorcio.

Please provide your Marriage Certificate.
Por favor, dé el acta de matrimonio.

Please provide adoption papers for ______________________________.
Por favor, dé los documentos de adopción de ____________________.

IDENTITY – IDENTIDAD

Photo Identification for _______________________________.
Tarjeta de identificación con foto de ____________________.

Please provide a copy of your Driver's License or Department of Public Safety Photo Identification Card.
Por favor, dé una copia de la licencia para manejar o de la tarjeta de identificación con foto del Departamento de Seguridad Pública.

Work or school identification.
Tarjeta de identificación de la escuela o del trabajo.

Voter registration card.
Tarjeta de inscripción de votantes.

U.S. Passport.
Pasaporte de los Estados Unidos.

RESIDENCE – RESIDENCIA

Please provide verification of your residence.
Por favor, compruebe dónde vive.

Please provide current rent receipt or written statement from non-relative landlord. The statement must include name, date, address or phone number.
Por favor, dé un recibo reciente del pago de renta o una declaración por escrito del dueño de la casa, si no es pariente suyo. La declaración debe tener el nombre, la fecha, la dirección o el teléfono.

Please provide your most current mortgage receipt or a written statement from mortgage company.
Por favor, dé el recibo más reciente del abono de la casa o una declaración por escrito de la compañía hipotecaria.

DOMICILE – DOMICILIO

Please have a person not related to you (neighbor) provide your address and who lives with you. The statement must include the person's name, address, or telephone number and a date.
Por favor, pídale a una persona que no sea pariente suyo (vecino) que dé su dirección y diga quiénes viven con usted. La declaración debe tener el nombre, la dirección o el teléfono de la persona y la fecha.

Please have a non-relative complete Form H1155, Domicile Verification.
Por favor, pídale a una persona que no sea pariente suyo que llene la Forma H1155 (Verificación de Domicilio).

RESOURCES – RECURSOS

Please provide your bank statement for the month of _____________________.
Por favor, dé el estado de cuenta bancaria del mes de ____________________.

Please provide savings account passbook.
Por favor, dé la libreta de ahorros.

Please provide checking account records.
Por favor, dé documentación de la cuenta de cheques.

Please provide credit union account records.
Por favor, dé documentación de la cuenta de la cooperativa de crédito.

Please provide records of your certificate of deposit.
Por favor, dé documentación del certificado de depósito.

Please provide average wholesale value of your vehicle from a reputable dealer.
Por favor, dé el valor del precio al por mayor de su vehículo de una concesionaria seria.

Please provide a copy of title for your vehicle.
Por favor, dé una copia del título de su automóvil.

Please provide a statement from lender to verify current payoff value of vehicle.
Por favor, dé una declaración de la entidad crediticia para verificar el valor actual de liquidación del vehículo.

Please provide a copy of your property tax statement.
Por favor, dé una copia de la declaración de impuestos sobre la propiedad inmobiliaria.

Please provide a copy of a real estate appraisal of your property.
Por favor, dé una copia de la tasación de bienes inmuebles de su propiedad.

Please provide a copy of property deed.
Por favor, dé una copia de las escrituras de su propiedad.

INCOME (Earned) – INGRESOS (de trabajo)

Please provide an earning statement from your ______________________ (employer) verifying your wages.
Por favor, dé una declaración de las ganancias de ____________________ (empleador) que verifique su salario.

Please provide your paycheck stubs for the period of _____________________________ to ____________________.
Por favor, dé los talones del cheque de paga para el periodo del ____________________ al ____________________.

Please provide Form H1028, Employment Verification, completed by your employer.
Por favor, dé la Forma H1028, Verificación de Empleo, que su empleador haya completado.

Please provide your earning statement/check stub to verify the gross income for the period of ____________________, or you may have your employer complete the employment verification, Form H1028.
Por favor, dé la declaración de ganancias o un talón de cheque para verificar el ingreso bruto para el periodo de ____________________, o puede pedirle a su empleador que llene el formulario de verificación de empleo, Forma H1028.

Please provide verification of tip income you have received for the last four weeks.
Por favor, dé pruebas del ingreso de propinas que haya recibido en las últimas cuatro semanas.

INCOME (Unearned) – INGRESOS (no salariales)

Please provide a copy of Social Security check for the month of ____________________.
Por favor, dé una copia del cheque de Seguro Social del mes de ____________________.

Please provide the most current Social Security (RSDI) award letter for ________________.
Por favor, dé la carta de concesión más reciente del Seguro Social (beneficios de Jubilación, Sobreviviente y Seguro por Discapacidad – RSDI) de ____________________.

Please provide the current Supplemental Security Income (SSI) award letter for ____________________.
Por favor, dé la carta de concesión más reciente de Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI) de ____________________.

Please provide a copy of the SSI check for the month of ______________________.
Por favor, dé una copia del cheque de Seguridad de Ingreso Suplemental del mes de ____________________.

Please provide the most current unemployment compensation award letter.
Por favor, dé la carta de concesión más reciente de compensación por desempleo.

Please provide the most current pension award letter for _________________________.
Por favor, dé la carta de concesión más reciente de pensión de ____________________.

Please provide a copy of your pension check.
Por favor, dé una copia del cheque de pensión.

Please provide the most current Veterans Administration award letter.
Por favor, dé la carta de concesión más reciente de la Administración de Veteranos.

Please provide a copy of your Veterans Administration check for the month of ____________________.
Por favor, dé una copia del cheque de la Administración de Veteranos del mes de ____________________.

Please provide a copy of your Railroad Retirement award letter.
Por favor, dé una copia de la carta de concesión de pensión de ferrocarril.

Please provide a copy of Railroad Retirement check for month of ____________________.
Por favor, dé una copia del cheque de pensión de ferrocarril del mes de ____________________.

Please provide a statement from the person who is giving your money. The statement must include the person's name, address, or telephone number, the date of the statement and how often the person will give you money.
Por favor, dé una declaración de la persona que le da dinero. La declaración debe tener el nombre, la dirección o el teléfono de la persona, la fecha de la declaración y la frecuencia en que le dará dinero.

Please provide a letter from the person lending you money. The letter must include the person's name, address, or telephone number, the amount of the loan and how often they will lend you money.
Por favor, dé una carta de la persona que le presta dinero. La carta debe tener el nombre, la dirección o el teléfono de la persona, la cantidad del préstamo y la frecuencia en que le prestará dinero.

Please provide a copy of the military allotment check for ________________________.
Por favor, dé una copia del cheque de la concesión militar de ____________________.

Please provide a copy of your disability insurance check for the month of ____________________.
Por favor, dé una copia del cheque de seguro por discapacidad del mes de ____________________.

Please provide a copy of the notice for your union benefits for the month of ____________________.
Por favor, dé una copia del aviso de beneficios del sindicato del mes de ____________________.

Please provide a copy of the striker's benefits for the month of _______________________.
Por favor, dé una copia de los beneficios de huelguista del mes de ____________________.

Please provide a copy of your Civil Service annuity award letter.
Por favor, dé una copia de la carta de concesión de la anualidad por el Servicio Civil.

Please provide a copy of your Civil Service annuity check.
Por favor, dé una copia del cheque de la anualidad por el Servicio Civil.

Please provide the Workers' Compensation award letter for __________________________.
Por favor, dé la carta de concesión de la indemnización laboral de ____________________.

Please provide a copy of Workers' Compensation check for ____________________.
Por favor, dé una copia del cheque de la concesión de la indemnización laboral de ____________________.

Please provide proof of any educational assistance being received by _____________________.
Por favor, dé prueba de cualquier ayuda para la educación que reciba ____________________.

Provide a letter or statement from all the organizations, clubs or agencies providing educational assistance, grants, scholarships or loans.
Dé una carta o declaración de todas las organizaciones, clubes o departamentos que ofrezcan concesiones, becas o préstamos para la educación.

Please provide a letter from the Veterans Administration verifying educational assistance.
Por favor, dé una carta de la Administración de Veteranos que verifique la ayuda para la educación.

Please provide a written statement from the school verifying your educational loans, grants or scholarships.
Por favor, dé una declaración por escrito de la escuela que verifique su concesión, beca o préstamo para la educación.

Please provide your bank statement verifying direct deposit of your Social Security checks.
Por favor, dé el estado de cuenta bancaria que verifique el depósito directo del cheque de Seguro Social.

Please provide a statement from your bank to verify amount of dividends or interest paid on your accounts.
Por favor, dé una declaración del banco que verifique la cantidad de intereses o dividendos que recibe por las cuentas.

Please provide proof of the amount of unemployment benefits that you received for the last four pay periods.
Por favor, dé prueba de la cantidad de compensación por desempleo que recibió en los últimos cuatro periodos de paga.

Please provide proof of the amount of child support you receive through the County Clerk's office.
Por favor, dé prueba de la cantidad de alimentos a favor de menores que recibe por medio de la oficina del secretario judicial del condado.

INCOME (Self-Employment) – INGRESOS (de trabajo independiente)

Provide a statement from person who rents a room. Include the person's name, the amount of rent paid and how often paid.
Dé una declaración de la persona que alquila el cuarto. Dé el nombre de la persona, la cantidad que paga y la frecuencia del pago.

Provide a statement from the person who is paying you for board. Include the person's name, the amount of board paid and how often paid.
Dé una declaración de la persona que paga por alimentos. Dé el nombre de la persona, la cantidad que paga por alimentos y la frecuencia del pago.

Please provide self-employment bookkeeping records.
Por favor, dé constancia de los libros de contabilidad de su trabajo independiente.

Please provide self-employment sales records.
Por favor, dé documentación de las ventas de su trabajo independiente.

Please provide your most recent Internal Revenue Service tax records for ____________________.
Por favor, dé la declaración de impuestos más reciente del Servicio de Impuestos Internos de ____________________.

Please provide your most current business records and receipts.
Por favor, dé sus documentos y recibos más recientes del negocio.

Please complete and sign Form H1049, Client's Statement of Self-Employment Income, declaring self-employment income for the period of ____________________ (month). Please attach business records and receipts.
Por favor, complete y firme la Forma H1049 para declarar el ingreso del trabajo independiente para el periodo de ____________________ (mes). Por favor, dé los documentos y recibos del negocio.

Please provide a statement from your renters verifying how much rent they pay per month. The statement must include the renter's name and date, how much rent they pay and how often paid.
Por favor, dé una declaración de sus inquilinos que verifique cuánto pagan por mes. La declaración debe tener el nombre, la fecha, la cantidad que pagan de renta y la frecuencia del pago.

DEDUCTIONS (Shelter) – DEDUCCIONES (Vivienda)

Please provide utility bills for the month of _________________________.
Por favor, dé las cuentas de los servicios públicos del mes de _______________.

Please provide rent receipts for the month of _________________________.
Por favor, dé los recibos del pago de renta del mes de _________________.

Please provide mortgage records for the month of ____________________.
Por favor, dé los papeles de la hipoteca del mes de ___________________.

Please provide tax notice or receipt for __________________________ (year).
Por favor, dé el aviso o recibo de impuestos de ____________________ (año).

Please provide your home insurance policy.
Por favor, dé la póliza del seguro de la casa.

Please provide copies of most current utility bills.
Por favor, dé copias de las cuentas más recientes de servicios públicos.

Please provide a statement from person sharing the shelter expenses.
Por favor, dé una declaración de la persona que comparte los gastos de la vivienda.

DEDUCTIONS (Medical) – DEDUCCIONES (Médicas)

Please provide copies of most current medical bills including prescriptions.
Por favor, dé copias de las cuentas médicas más recientes, incluso de las recetas.

Please provide a computer printout from your pharmacy to verify your prescriptions.
Por favor, dé un recibo computarizado de la farmacia para verificar sus recetas.

Please provide receipts for any over the counter medication prescribed by your doctor.
Por favor, dé los recibos de cualquier medicamento que se compra sin receta que le haya ordenado el doctor.

Please provide receipts for health insurance payments.
Por favor, dé los recibos de los pagos del seguro médico.

Please provide transportation records (mileage) of your expenses to go to your doctor or pharmacy.
Por favor, dé documentación (millaje) de los gastos de transportación de ida y vuelta al doctor o a la farmacia.

DEDUCTIONS (Dependent Care) – DEDUCCIONES (Cuidado de personas dependientes)

Please provide a statement from the person who cares for your child(ren). The statement must include the person's name, date, address or telephone number.
Por favor, dé una declaración de la persona que cuida a su hijo. La declaración debe tener el nombre, la dirección o el teléfono de la persona y la fecha.

Please provide a statement from babysitter stating the amount you pay her to keep ______ and how often paid.
Por favor, dé una declaración de la niñera que muestre la cantidad que usted le paga por cuidar a ______ y la frecuencia del pago.

DEDUCTIONS (Child Support) – DEDUCCIONES (Alimentos a favor de menores)

Please provide a court order verifying the amount of child support payments or obligation.
Por favor, dé la orden de la corte que verifique la cantidad del pago de alimentos a favor de menores o la obligación.

Please provide divorce or separation papers that verify the amount of child support payments.
Por favor, dé los papeles de divorcio o de separación que verifiquen la cantidad de los pagos de alimentos a favor de menores.

Please provide a wage statement to verify the amount of child support withheld.
Por favor, dé los informes de pago que verifiquen la cantidad de alimentos a favor de menores que se retiene.

Please provide county clerk records to verify the amount of child support payments.
Por favor, dé los informes del secretario judicial del condado que verifiquen la cantidad de los pagos de alimentos a favor de menores.

Please provide verification of collection and distribution records from the Attorney General.
Por favor, dé verificación de los papeles de retención y distribución de la Procuraduría General.

Please provide withholding statement from unemployment compensation verifying child support payment withheld.
Por favor, dé una declaración de retención de la compensación por desempleo que verifique el pago que sacan para los alimentos a favor de menores.

SCHOOL ATTENDANCE – ASISTENCIA A LA ESCUELA

Please have the child's (ren) school complete the school attendance verification form.
Tiene que pedirle a la escuela del niño que llene el formulario de verificación de asistencia a la escuela.

Please provide domicile verification form (Form H1155).
Por favor, dé la forma de verificación de domicilio (Forma H1155).

MANAGEMENT – ADMINISTRACIÓN

Please provide copies of all unpaid bills.
Por favor, dé copias de todas las cuentas que todavía no ha pagado.

OTHER REQUIREMENTS (Child Support/Finger Imaging/Immunizatio)
OTROS REQUISITOS (Alimentos a favor de menores/Huellas digitales/Inmunizaciones)

Proof of good cause for not complying with child support requirements.
Prueba de un motivo justificado por no haber cumplido con los requisitos de alimentos a favor de menores.

Document the following in the pending information section of Form H1020:

"In order to process your claim for good cause for not cooperating with child support requirements, please contact the insert name of shelter at insert shelter telephone number. Ask to speak to a family violence specialist and explain that you are requesting a recommendation for good cause for not complying with TANF or Medicaid child support requirements. Request that the family violence specialist complete and fax Form H1706, Good Cause Recommendation, to insert return fax number. If the family violence specialist determines that you meet requirements to claim good cause, complete Part 1 of Form H1713, Service Plan for Family Violence Option and Report of Good Cause, and return to insert return address. If the family violence specialist determines that you do not meet the requirements to claim good cause, complete and return Form H0050, Parent Profile Questionnaire, and sign and complete Part 1 of Form H1713 and return to insert return address."

"Para tramitar su afirmación de motivo justificado para no cooperar con los requisitos de manutención de niños, por favor, comuníquese con insert name of shelter llamando al insert shelter phone number. Pida hablar con un especialista en violencia familiar y explíquele que está solicitando una recomendación de motivo justificado para no cumplir con los requisitos de manutención de niños de TANF o Medicaid. Pida que el especialista en violencia familiar llene y envíe por fax la Forma H1706 al insert fax number. Si el especialista en violencia familiar determina que usted llena los requisitos para afirmar motivo justificado, llene la parte 1 de la Forma H1713 y envíela a: insert return address. Si el especialista en violencia familiar determina que usted no llena los requisitos para afirmar motivo justificado, llene y firme la Forma H0050, Cuestionario sobre los padres, llene la parte 1 de la Forma H1713, y envíe las dos formas a: insert return address."

Please provide your child's most current shot records.
Por favor, dé la tarjeta de vacunas más actualizada del niño.

Please provide the immunization records for _________________.
Por favor, dé la tarjeta de vacunas de _______________________.

Please have __________________________ come to office to get finger imaged.
Por favor, pídale a ____________________ que venga a la oficina para tomarle las huellas digitales.

Additional Statements: – Declaraciones adicionales:

Please refer to the attached Form H1020-A, Sources of Proof, for additional sources of verification you can provide.
Por favor, vea la Forma H1020-A adjunta, Documentación de Pruebas, para una lista más extensa de comprobantes que puede presentar.