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¿Qué es el Programa BEST?

El Programa BEST ofrece pruebas gratuitas de detección de la vista y asistencia financiera a los residentes de Texas que necesitan tratamiento médico urgente para la vista y cuentan con una remisión de su oftalmólogo.

¿Cómo califico para el programa de tratamiento?

Para participar en el programa, usted debe:

  • Tener al menos 18 años
  • Ser residente de Texas
  • No tener seguro ni otros recursos para pagar el tratamiento
  • No estar legalmente ciego
  • Tener la recomendación de su oftalmólogo

¿Qué servicios se ofrecen?

El Programa BEST ofrece tres tipos de servicios:

  1. Educación y recursos sobre prevención de la ceguera
  2. Pruebas de detección de la vista para detectar problemas que podrían causar la ceguera
  3. Tratamiento médico urgente para los ojos para prevenir la ceguera

Educación y recursos sobre prevención de la ceguera

Si no califica para recibir asistencia financiera para el tratamiento, el especialista del Programa BEST puede ofrecerle otros recursos para atender sus necesidades.

Pruebas de detección de la vista

¿Qué es una prueba de detección de la vista?

Una prueba de detección de la vista es una herramienta que permite valorar (aunque no diagnosticar) el riesgo de que una persona sufra pérdida de la visión o una enfermedad ocular. Unos especialistas certificados se encargan de administrar estas pruebas y de hablar de los resultados con cada participante. A los participantes cuyos resultados indiquen que tienen un posible problema de la vista se les recomendará que se sometan a un examen ocular de seguimiento con sus respectivos proveedores de atención médica. Se proporcionará a los participantes que no tengan cobertura médica recursos sobre especialistas e información relacionada para que puedan recibir un examen de seguimiento o tratamiento ocular.

Las pruebas de detección se llevan a cabo de forma programada en varios centros ubicados por todo el estado de Texas. Para informarse sobre el calendario de las pruebas de detección, comuníquese con BESTprogram@hhsc.state.tx.us. Las pruebas de detección se llevan a cabo durante todo el año.

Tratamiento

Para prevenir la ceguera, un oftalmólogo podría recomendar varios tratamientos y procedimientos quirúrgicos para las personas con un trastorno ocular médicamente urgente. Si se determina que el solicitante califica para el Programa BEST, se le brindará asistencia financiera para cubrir el costo del tratamiento o la cirugía ocular que se recomiende. Lea a continuación los posibles requisitos de elegibilidad.

¿Qué se entiende por "médicamente urgente"?

Un trastorno médicamente urgente es un padecimiento de los ojos para el que un oftalmólogo ha recomendado tratamiento o cirugía y que, de no tratarse, podría causar ceguera. Algunos trastornos frecuentes son:

  • La retinopatía diabética
  • El desprendimiento de retina
  • El glaucoma

El oftalmólogo responsable y el especialista del Programa BEST o el asesor médico del HHS (o su representante) deben determinar si algún otro trastorno médico es médicamente urgente.

Nota: El Programa BEST no puede cubrir el costo de la cirugía de cataratas.

¿Cómo solicito los servicios de tratamiento médico para los ojos?

Más adelante podrá encontrar la solicitud de tratamiento del Programa BEST. Le recomendamos que complete y firme la primera página. Su oftalmólogo debe llenar el resto de la solicitud para determinar el tratamiento necesario. Una vez completada la solicitud, el consultorio del oftalmólogo puede enviar directamente la solicitud al especialista del Programa BEST, como se indica en la solicitud. Una vez recibida, la solicitud se revisa para determinar si usted cumple los criterios de elegibilidad, y luego se tramite. Cuando haya fondos disponibles, el especialista del Programa BEST se comunica con el consultorio del oftalmólogo para aprobar el tratamiento y obtener la fecha del tratamiento.

Formas

¿Debe el oftalmólogo enviar la solicitud?

Sí. La Forma 6499, Solicitud de tratamiento incluye la información necesaria para calcular los costos individuales del tratamiento médico solicitado. Aunque aquí se incluyen los procedimientos más habituales, el oftalmólogo puede usar los espacios en blanco para anotar un código de procedimiento que no aparece en la forma. El especialista del Programa BEST puede informar sobre la tarifa correcta de los procedimientos que no aparecen en la forma.

Asegúrese de incluir el costo total para cada proveedor en la sección correspondiente a los datos de facturación:

  • Tarifa del doctor
  • Tarifa del anestesista
  • Tarifa de la clínica

En esta sección figuran las instrucciones para introducir los datos de facturación requeridos sobre los medicamentos recetados por el doctor.

Recuerde:

  • Todas las solicitudes deben llenarse a máquina o con letra de molde legible.
  • Cuando sea necesario, el solicitante, el doctor responsable del tratamiento, el anestesista y la clínica deben firmar la solicitud de tratamiento.
  • Cuando la solicitud de tratamiento sea incorrecta (p. ej., tarifas totales erróneas, omisión de información, etc.), el especialista del Programa BEST pedirá que se corrija y vuelva a enviarse antes de tramitarla.

El doctor responsable del tratamiento puede enviar la solicitud por fax al 512-438-4370. Recuerde indicar que la solicitud va dirigida al especialista del Programa BEST.

La solicitud del Programa BEST y las instrucciones correspondientes se actualizan periódicamente para reflejar cualquier cambio en el programa. La fecha de vigencia aparece en la esquina superior izquierda de cada página. Solo se considerará correcta y completa la solicitud más actualizada. Todas las demás deberán volver a enviarse usando la solicitud más actualizada.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el índice de pago para los servicios de tratamiento?

El pago de los servicios médicos para la vista se basa en la Tabla de pagos máximos permitidos. Para su información, en la solicitud se incluye una lista de los servicios terapéuticos más comunes y el pago máximo permitido para cada procedimiento.

¿Se aplica alguna restricción al pago de los exámenes de la vista?

El Programa BEST no paga los exámenes rutinarios de la vista que no tengan relación con el tratamiento médico solicitado. No obstante, el programa pagará por las pruebas de diagnóstico y los exámenes que se envíen junto con la solicitud de tratamiento. La solicitud de diagnóstico solo podrá presentarse en nombre de los solicitantes con una agudeza visual de 20/25 o inferior en el mejor ojo con la mejor corrección, o cuando el doctor responsable del tratamiento sospeche que el solicitante podría necesitar tratamiento. El doctor responsable del tratamiento debe realizar los exámenes oculares de seguimiento cubiertos durante el periodo de tratamiento general.

¿Cuándo pueden prestarse los servicios terapéuticos?

Antes de recibir los servicios terapéuticos deberán realizarse los siguientes trámites:

  • Recibo de la Forma 6499 (Solicitud de tratamiento) actualizada y completa
  • Cuando haya fondos disponibles para servicios terapéuticos, se contactará a la primera persona en la lista de espera. Se atenderá a las personas según el puesto que ocupen en la lista.
  • Cuando se determine que una persona califica, se avisará al consultorio del doctor responsable del tratamiento de que hay fondos disponibles para proceder. El especialista del Programa BEST se informará de la fecha de la cirugía antes de tramitar la orden de compra.
  • Cuando se conozca la fecha de la cirugía, se tramitará la orden de compra y se enviará por fax a las partes que correspondan (es decir, al doctor responsable del tratamiento, la clínica o el anestesista).

¿Cómo envío una factura de pago pendiente?

Para tramitar el pago de los servicios terapéuticos, el Programa BEST necesita tres documentos.

  1. Una factura que incluya la fecha del servicio, el servicio prestado y la cantidad en dólares.
  2. Un informe del doctor responsable del tratamiento que incluya:
    • Un resumen de los servicios terapéuticos prestados
    • La agudeza visual corregida después del tratamiento (equivalentes de Snellen, ojo derecho/ojo izquierdo)
    • Cualquier restricción del campo visual después del tratamiento (ojo derecho/ojo izquierdo)
    • El pronóstico futuro
  3. Una copia del informe operativo sobre procedimientos quirúrgicos o una copia de la interpretación por escrito del doctor responsable del tratamiento y un informe (cuando corresponda) tal como se indica en la descripción del código CPT.

Una vez se hayan recibido los tres documentos, se emitirá la autorización de pago por los servicios recibidos.

¿Paga el Programa BEST por los medicamentos recetados?

El Programa BEST no cubre el costo de ningún medicamento que no requiera receta. El programa solo pagará por los medicamentos oftálmicos que se hayan recetado para prevenir la ceguera. El pago del costo de los medicamentos recetados cubiertos se limita al número de veces que el doctor u optómetra le permita surtirse del medicamento o a un año (según cuál sea menor). El Programa BEST no pagará por un medicamento de marca cuando haya un medicamento genérico disponible.

Estos son los procedimientos para el pago de los medicamentos recetados:

  1. Antes de conceder la autorización para el pago de medicamentos recetados, el solicitante debe obtener la aprobación previa del especialista del Programa BEST pidiéndole a su doctor que complete y envíe la Solicitud de tratamiento del Programa BEST.
  2. El doctor debe presentar una copia de la receta del solicitante junto con la solicitud completada.
  3. El solicitante debe designar en la solicitud la farmacia a la que acudirá y obtener la aprobación previa de la farmacia para participar en el programa.
  4. La farmacia elegida por el solicitante debe anotar todos los datos de facturación en la sección "Tratamiento farmacológico recetado por el doctor". La farmacia debe enviar por fax un presupuesto con los precios de los medicamentos recetados pedidos junto con la parte de la solicitud que le corresponde llenar.
  5. El pago de los medicamentos recetados aprobados se realizará solamente a nombre de la farmacia elegida por el solicitante.
  6. Una vez obtenida la aprobación, el especialista del Programa BEST se comunicará con el solicitante para informarle si califica y emitirá un vale para la farmacia designada con el que podrá pedir los medicamentos que se le hayan recetado.

¿Cómo se tramita una solicitud de pago?

Solo se pagarán las solicitudes de pago relacionadas con los servicios aprobados previamente por el sistema de Salud y Servicios Humanos de Texas. Las solicitudes de pago por los servicios de tratamiento del Programa BEST deben recibirse en los 90 días siguientes a la fecha en que se haya prestado cada servicio. Las solicitudes de pago que no contengan los datos necesarios para su tramitación se denegarán por considerarse incompletas. El programa debe recibir la nueva solicitud de pago corregida en los 60 días siguientes a la fecha de la última denegación, o de lo contrario se denegará el pago en cuestión.

¿Qué más debo saber?

El programa no paga cargos por cancelación, cargos por faltar a las citas, honorarios por consultas ni ningún otro cargo en el que se haya incurrido que no guarde relación con la prestación de los servicios terapéuticos.

¿Puedo usar los servicios terapéuticos del Programa BEST más de una vez?

A menudo, la demanda del Programa BEST supera los fondos disponibles; por lo tanto, solo se pueden prestar servicios terapéuticos un año después de la fecha del último tratamiento recibido. Puede volver a solicitar servicios un año después de recibir su último tratamiento.

¿Cómo se financia el Programa BEST?

El Programa BEST recibe donaciones de los residentes de Texas que deciden donar $1 al renovar su licencia para manejar o su tarjeta de identificación en el Departamento de Seguridad Pública de Texas.

¿Con quién debo hablar si tengo alguna pregunta?

Para comunicarse con un especialista del Programa BEST, envíe un correo electrónico a BESTprogram@hhsc.state.tx.us. ¡Nuestra meta es ofrecer servicios en todo el estado para ayudar a los texanos a ver MEJOR!